| Richard L. Lindstrom | |||||||||||||||
| Yüzey ablasyonu uygulamarı için olumlu argümanlar olmasına rağmen, bir çok hastama LASIK tedavisi yapmayı tercih ediyordum. Aynı zamanda her yıl daha fazla yüzey ablasyonu uygulaması yaptığımı ve bu açıdan yanlız olmadığımı fark ettim. MarketScope’un yaptığı araştırmaya göre, Amerika’da LASER ile görmenin düzeltilmesi uygulamalarında yüzey ablasyonun 2001 yılında %5 olan payının geçen yıl %15’e yükseldiği gözlenmiştir. Tüm dünyada bu artış eğilimini görmekteyiz ve Amerika dışındaki bazı ülkelerde yüzey ablasyonu uygulamaları daha yaygın olarak tercih edilmektedir. Örneğin, İtalya’da laser tedavilerinin %70’i yüzey ablasyonu uygulamalarıdır. Minnesota Eye Consultans adlı klinikte bizim uyguladığımız tüm laser tedavilerinin %20’si yüzey ablasyonu uygulamasıdır. Tartışma konusu, hangi yüzey ablasyon yönteminin en üst düzeyde hasta rahatlığı sağladığı, en güvenilir olduğu ve en iyi görme iyileşmesi sağladığıdır. Diğer alternetif yöntemler ile karşılaştırıldığında hızlı görme iyileşmesi sağladığı için benim şu anki yöntem seçimim Moria Epi-K ile Epi-LASIK’dir. Sonuçlar beni çok şaşırttı. Başlangıçta farklı bir epikeratom denedim ve bu epikeratom beni ikna etmeye yeterli olmadı, Moria Epi-K’nın avantajları konusunda ikna oldum. Epi-LASIK’in alkol destekli PRK’dan daha gelişmiş bir yöntem olmasını beklemiyordum, ama öyle olduğunu gördüm.
Daha iyi tanı bilgisi elde edebilme ve korneal ektasi ile ilgili artan kaygı, cerrahların yüzey ablasyonu uygulamalarına daha geniş yer vermelerine neden olmuştur. Hastalarıma Epi-LASIK önermemin ilk sebebi ince kornea sahibi olmalarıdır. Ne var ki, hastalarıma Epi-LASIK önerme sebeplerim giderek artmaktadır ve inferior diklik, alışılmamış topografi, kuru göz ya da flepin yerinden çıkmasına neden olacak yaşam tarzı olan hastarıma da Epi-LASIK uygulaması öneriyorum. Aynı zamanda Prespyopik göz içi lens(GİL) implantasyonu sonrası güçlendirme tedavisi gerektiğinde yüzey ablasyonunu tercih ediyorum. Ancak Epi-LASIK, daha önceden refraktif cerrahi geçirmiş, korneal skarı olan ya da Bowman membranında hasar olan kişiler için uygun bir yöntem değildir. Tüm bunların yanında, flep oluşturulmasını istemeyen, gözlerinin herhangi bir alet ile kesilmesini istemeyen ve en güvenli yöntemi tercih eden bir hasta grubu her zaman bulunacaktır. LASIK oldukça güvenilir bir yöntem olmasına karşın, hastalarım en güvenli yöntemi istediklerinde, ben yüzey ablasyonunu tercih ediyorum. Epi-LASIK’i bir çok keratokonus hastasında da uyguladım. Bir hastanın keratokonus olduğunu ya da keratokonus şüphesi taşıdığını belirlediğimizde bile bazı vakalar refraktif cerrahi uygulaması için değerlendirilebilirler. Bu tip hastalarda refrektif cerrahi her zaman bir kontraendikasyon değildir. Keratokonus hastalarında, içerisinde sert gaz geçirgen kontakt lenslerin, intrastromal ring implantasyonunun, Epi-LASIK’in ve korneal transplantasyonun yer aldığı her türlü araç ile onların patolojik durumunu düzeltmeye çalışıyoruz. Bu hasta grubuna asla LASIK uygulamam ve tüm verilerini incelemeksizin yüzey ablayonu da yapmam. Ancak, yüzey laser tedavisi, transplantasyon öncesi bu hastaların görme keskinliğini artırabilecek bir uygulama olabilir. Epi-LASIK ve PRK Hızlı görme ve epitelyal iyleşme sağlamasından dolayı Epi-LASIK, bir çok uygulamada PRK’nın yerini almıştır. Epitelyal flepin yeniden yerine kapatılmadığı bir teknik uygulanarak bilatereal Epi-LASIK uygulanmış 38 hastanın 74 gözünden elde ettiğimiz sonuçları değerlendirdik. Hastalar 3 ay boyunca takip edildi ve sonuçlar, yayımlanmış PRK sonuçları ile geçmişe dönük olarak karşılaştırıldı. Cerrahi sonrası ilk gün Epi-LASIK hastalarımızın yarısından fazlası 20/40 görme keskinliğine sahipti. Bir hafta sonra, %91’i 20/40 görme keskinliğine sahip oldular, yayımlanmış PRK sonuçlarında bir hafta sonra hastaların görme keskinliği %40 ile %58 arasında değişmektedir. Bir ay sonunda, Epi-LASIK ve PRK ile elde edilen görme kesinliği sonuçları aynı idi, ancak erken operasyon sonrası dönemdeki anlamlı fark hasta memnuniyeti açısından oldukça önemlidir. Hastalarımızın çoğunluğu 3-4 gün, birçoğu da 1-2 gün sonra araba kullanabildi ve işe gidebildi. Epitelyumun iyileşmesi çok hızlı gerçekleştiği için Epi-LASIK sonrası görme iyileşmesi daha hızlı olmaktadır. Kısa sürede re-epitelizasyon gerçekleşmesi aynı zamanda enfeksiyon ve haze riskini azaltarak yöntemin daha güvenli olmasını sağlamaktadır. Yüksek miyopisi olan hastalarda tamamen re-epitelizasyonun gerçekleşmesi daha uzun sürmekte, 1 ya da 2 hafta gerektirebilmektedir. Hasta rahatlığı açısından Epi-LASIK ile PRK arasında belirgin bir fark gözlemlemedik. Ancak, operasyon sonrası ağrı kontrolünü mümkün olan en iyi şekilde yaptığımız için, PRK sonrası hasta rahatsızlığı ilk planda önemli bir problem olmadı. Epi-LASIK cerrahlara topikal ve oral ilaçların sıklığını düşürme imkanı vermektedir. Bazı meslektaşlarım topikal ve oral ilaçların sıklığını azaltmasına karşın hasta rahatsızlığında herhangi bir artış olmamıştır. Epi-LASIK ve PRK güvenli yöntemlerdir. Herhangi belirgin bir komplikasyonu olmayan yöntemlerdir. Moria Epi-K ile rapor edilmiş stromaya geçiş vakası, diğer epikeratomlardakinden çok daha azdır. Moria Epi-K ile görülmüş stromaya geçiş vakası, her zaman periferde ve görme ekseni dışında meydana gelmiştir. Epi-LASIK’te haze oluşumu için potansiyel bir risk vardır, ancak bu mitomycin-C (MMC) kullanımı ile engellenebilir. Pazarlama açısından, Epi-LASIK’in hastalar için olumlu ve modern çağrışım yapan bir terim olduğunu gördük. Tam aksine, hastalar PRK’yı RK gibi eski olan yöntemler ile ilişkilendirmektedirler. Bu nedenle, tüm hastalar daha pahalı olan bu yöntemi seçmese de, yüzey ablasyonu yapmaya karar verdiğim tüm hastalarıma Epi-LASIK öneriyorum. Son zamanlarda, oluşturulan fiyatlandırmaya göre Epi-LASIK ile yapılan yüzey ablasyonu ile femtosaniye ile yapılan wavefront tedavi aynı fiyata sahip oldu. (Tablo 1) Bu sistem Intralase ve Epi-K gibi teknolojilerin ekstra maliyetini ve aynı zamanda bu teknolojilerin hastaya kazandırdığı ek faydaları fark etmemizi sağlıyor. Epi-LASIK ile İstenilen Sonuçları Elde Etmek Epi-LASIK’in öğrenme süreci oldukça kısadır. Epi-K ayırıcı kafasını nasale doğru koyarak merkezleme yapmanın gerekli olduğunu öğrenene kadar, ilk bir kaç vakada merkezleme çok önemli olmayan bir zorlanma idi. Buna ek olarak, Epi-K geleneksel mikrokeratomlardan biraz daha fazla ses çıkararak çalışıyor. Hastaların uygulama boyunca rahatsız olmamaları için onları operasyona başlamadan bu konuda uyarmak gerekmektedir. Başlarken operasyon sonunda flepi yerine kapatmayıp uzaklaştırdık ve şu anda da bu yöntemi kullanmaya devam ediyoruz. Epitelyal flepi yerine yerleştirmek de mümkün olan bir seçenek, ancak hasarlanmış epitel hücrelerinden oluşan flepi yeniden yerleştirmenin yara iyileşmesini geciktireceğine inanıyoruz. Moria Epi-K ablasyon için düzgün bir yatak ve keskin ve temiz yatak köşesi oluşmunu garanti etmektedir. -4.00 D’nin üzerinde yüzey ablasyonu uyguladığım tüm operasyonlarda %0.02’lik MMC kullanıyorum. Belirgin düzeylerde rüzgar, toz ya da morötesi ışına maruz kalmış gözlerde duruma göre diğer cerrahlar MMC kullanımına daha kolaylıkla başvurabilirler. MMC tutma süresini yavaş yavaş azalttık. Başlangıçta MMC’yi kornea üzerinde 2 dakika tutuyordum. Şimdi 12 sn MMC uygulaması yapıyorum ve hemen arkasından 15 mL soğuk BSS ile korneayı yıkıyorum. Sınırlı kullanımına karşın, bazı insanlar MMC’nin rutin kullanımı ile ilgili kaygı duymaktadırlar. Kısa sürede belirlenemeyen sorunlar için daima potansiyel vardır, ancak MMC’nin düşük konsantrasyonda, iki dakika boyunca uygulanmış bile olsa, tehlikeli olduğuna dair herhangi güvenilir kanıt görmedim. Yüzey ablasyonu uygulamalarında hasta memnuniyetini en düst seviyede tutmak istiyorsanız, operasyon sonrası ağrıyı olabilecek en iyi şekilde kontrol etmelisiniz. Yukarda belirtildiği gibi soğutulmuş BSS uygulaması oldukça önemlidir. Aynı zamanda hastalarımıza Neutrontin (gabapentin, Pfizer, New York), Imitrex (sumatripan succinate, GlaxoSmithKline, Middlesex, United Kingdom), Advil (Ibuprofen, Wyeth Pharmaceuticals, Collageville, Pa.) ve topikal NSAID de veriyoruz. Acuvue Oasys kontakt lensler (Johnson&Johnson, New Brunswick, N.J.) bandaj lens olarak en iyi derecede rahatlık sağlamaktadırlar. Operasyon sonrası 4 ya da 5. günde gerçekleştirdiğimiz kontrolde bandaj kontak lensleri çıkartmaktayız ama bu hasta tarafından epitelin tamamen iyileştiği operasyon sonrası 3. günde çıkartılabilir. Laser refraktif cerrahi hastalarımın çoğunluğuna hala LASIK uyguluyorum, ancak hastalar için daha güvenilir ve tercih edilir olmasından dolayı yüzey ablasyonu uygulamalarımız artmaktadır. Yüzey ablasyonu yapmayı tercih ettiğim zaman, benim açık tercihim Moria Epi-K ile Epi-LASIK’tir. |
|||||||||||||||
